変形性膝関節症 (Osteoarthritis of the knee)とは?新米ATCがスポーツ整形外科で働くために最低限知っておくべきこと。

なぜ新米ATCが発信するか?

理由は2つ。

1つ目:僕のようにAT programを出たばかりのATCが日本のスポーツ整形外科で働くケースはこれから増えてくるはず。同学年10人しかいないAT programでしたがずっとテストや成績はトップでした。でも、日本のスポーツ整形外科で働き始めると自分の知識や経験のなさを痛感する日々。僕と同じような境遇にある人がその知識ギャップを埋めるために必要な情報を発信できればと思います。

2つ目:自分の知識武装のため。1つずつ気になる疾患を自分なりにまとめておもしろい知見があれば適宜加えてアップデートします。僕は病院で働くので常に医者がいる状況で、僕の知識の浅さは必ず誰かによってカバーされる状況にあります。しかし、現場にでたときの判断力を養う意味でも医者と同じぐらいに知識武装する意気込みで学んでいくことは大切。今の医者が常にいる環境に甘えずに知るべきところはどんどん知って知識武装していかねば。との思いで書いていきます。

以外とAT programでそこまで深く学ばないのが膝OA。スポーツ整形外科で働くと言っても一般患者の方も多く見えるので膝・腰の疾患がとても多いです。そして膝の中では変形性膝関節症がかなり多い印象。

変形性膝関節症(膝OA)とは?

関節軟骨の変性や変形によって機能障害をきたす疾患。因子としては加齢を主として、アライメント異常、肥満、遺伝、性別などが関わるとされている。

保存療法で軽快がみられない場合は人工膝関節全置換術(Total Knee Arthroplasty)を行う場合もある。AT programで学ぶ学校はそう多くはないと思う。僕は教科書の端っこで目にした程度で禁忌肢位や手術適応の基準などは学んだことはありませんでした。でも、病院で働くと本当によく出会う疾患。しっかり勉強しなければ。

変形性膝関節症(膝OA)の所見

主訴:正座ができない・階段の下りがつらいなど

可動域制限・圧痛・関節水腫がよくみられる

圧痛は関節裂隙にみられることが多いが、O脚かX脚かによって圧痛の箇所が変わることがある。膝OAでは膝蓋骨周辺の脂肪体の癒着等もあるので、それらが圧痛を呈することもある。

関節水腫は膝蓋跳動によって確認する。膝蓋跳動は英語でPatella floatingといいます

Patellar Tap Test / Ballottement Test⎟Knee Swelling
Tanzende Patella – Orthopädie – klinische Untersuchung – AMBOSS Video
ドイツ語でタンゼン・デ・パテラ (T•D•P )も膝蓋跳動の意味だそうです。T•D•P (+) カルテでこのような表記をみたこともありました
Swollen knee - Symptoms and causes

変形性膝関節症(膝OA)の分類

Kellgren-Lawrence 分類

Kellgren-Lawrence 分類がよく用いられる(1) Grade 0~4に分けられる。大まかな特徴は以下。

  • Grade 0: normal
  • Grade 1: doubtful 微小な関節裂隙狭小化。
  • Grade 2: minimal わずかな関節裂隙狭小化。骨棘が明瞭
  • Grade 3: moderate 軟骨下骨が骨硬化を起こしている。わずかな関節変形
  • Grade 4: severe 明らかな関節裂隙狭小化または関節裂隙の消失。変形・骨棘・軟骨下骨硬化が明らか。

変形性膝関節症(膝OA)の画像所見・関節液検査

レントゲン: 固定屈曲位撮影が行われることが多い。荷重位で関節裂隙狭小化を確認することが重要。(←疑問:荷重・非荷重で関節裂隙はどれくらい変わるもんなんでしょう。また調べてみます。ケースによってはGrade 1つ分ずれるほど関節裂隙の幅が変わるそうです。)

MRI:軟骨下骨にT2強調画像で境界が不明瞭な高信号領域 がみられることがある。骨髄浮腫などの確認も治療方針の決定に重要といわれている(2)

関節水腫がある場合は関節穿刺(aspiration)を行う。採取液に血腫がないか。関節軟骨がないか等確認する。関節穿刺をしたついでにヒアルロン酸注射を行うこともよくある。

変形性膝関節症(膝OA)の手術療法

保存療法で著効ない場合

TKA (Total knee arthroplasty): 人工膝関節全置換術。簡潔にいうと膝関節を入れ替える。正確な下肢アライメントを獲得するために微調整をしやすい。術後直後から全荷重が可能の場合が多い。

UKA (Unicompartmental Knee Arthroplasty:UKA ): 人工膝関節単顆置換術。膝関節を部分的に入れ替える。

HTO(High tibial osteotomy): 骨切り術。最近はTKAに代わる手術として選択され始めているらしいです。

変形性膝関節症(膝OA)の保存療法でアスレティックトレーナーができること

  • 生活様式の変更をサポートする
  • 運動による減量
    • 膝への衝撃を避けるためにクッション性の高い靴の選択
    • トレッドミルではなくスピナー・バイクを勧める
      • スピナー・バイクの高さ調節も重要
    • 疑問:具体的にどれくらい体重が減量できれば膝OAの症状を寛解できるのだろうか?ケースバイケースではあるだろうけど、文献はないか探してみます。
  • 筋力トレーニング(特に大腿四頭筋)

参考文献

  1. Radiological assessment of osteo-arthrosis. KELLGREN JH, LAWRENCE JS. Ann Rheum Dis. 1957 Dec;16(4):494-502. 
  2. Roemer F.W. et al. Can structural joint damage measured with MR imaging be used to predict knee replacement in the following year? Raadiology. 274(3):810-20. 2015.

参考図書

少し値がはりますが、まとまっていて非常に読みやすく、新卒ATCの僕にとってはちょうど良いレベルです。レベルとしては病気がみえる整形外科よりも1段階難しいってところでしょうか。

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